درمان آنتی بیوتیکی استئومیلیت پای دیابتی همراه با داروی سل، نتایج بهتری را ارائه داد

22 نوامبر 2019 - نویسندگان یک مطالعه کوهورت گذشته نگر، گزارش دادند که بیماران مبتلا به استئومیلیت پای دیابتی (DFO) که تحت درمان با ریفامپین (یا ریفادین که به عنوان درمان سل شناخته شده است) قرار می گیرند، نتایج بهتری را تجربه می کنند.

پرفسور Brigid Wilson، از سیستم بهداشت و درمان جانبازان شمال شرقی اوهایو در کلیولند، و همکارانش اعلام کردند که در پیگیری تقریباً 6000 بیمار به مدت 2 سال، 26.9٪ از این افراد که ترکیبی از آنتی بیوتیک ها از جمله ریفامپین را دریافت کرده بودند، درگذشتند و یا دچار یک قطع عضو شده اند، در حالیکه 37.2٪ از افرادی که آنتی بیوتیک دیگری غیر از ریفامپین دریافت کرده بودند، در گذشته و یا دچار یک قطع عضو شده اند (P = 0.02).

مطالعه آنها به صورت آنلاین در JAMA Network Open منتشر شد. در این مطالعه، بیمارانی که ریفامپین دریافت کرده بودند به طور قابل توجهی جوانتر بودند، به سایر بیماریهای هم آیندی(comorbidities) کمتر مبتلا بوده، بیشتر توسط متخصص بیماری های عفونی ویزیت می شدند و بیشتر از بیمارانی که ریفامپین دریافت نکرده بودند، در معرض استافیلوکوکوس اورئوس بودند.

 با این حال، یک تجزیه و تحلیل رگرسیون لجستیک برای کنترل این متغیرها و سایر متغیرها، نشان داد که هنوز خطر مرگ و قطع عضو بطور قابل توجهی با ریفامپین (OR 0.65, 95% CI 0.43-0.96, P=0.04) کاهش می یابد.

نویسندگان این مطالعه نوشتند: با توجه به تداخلات دارویی، با داروهایی که معمولاً با ریفامپین تجویز می شوند و مشخصات عوارض جانبی منفی این دارو، جمعیت جوانتر با بیماری های هم آیندی کمتر، ریفامپین دریافت کرده اند که جای تعجب نیست. این نتایج همچنین ممکن است بیانگر این باشد که در یک جمعیت نسبتاً جوانتر و سالم تر مبتلا به دیابت، در تلاش برای جلوگیری از قطع عضو، درمان آنتی بیوتیکی تهاجمی تری ارائه می شود.

عفونتهای پای دیابتی در20 تا 60 درصد موارد به استخوان گسترش می یابد(استئومیلیت). محققان گفتند كه درمان آنتی بیوتیكی برای DFO بسیار متنوع است، برای مثال در یك مطالعه بر روی درمان های ارائه شده در اداره های بهداشت جانبازان(VHA) ، 17رژیم مختلف مورد استفاده قرار گرفته بود.

محققان گفتند: دستورالعمل های درمانی فعلی بر هیچ آنتی بیوتیک خاصی برای DFO تأکید نمی کنند، اما آزمایشات بالینی کوچک نشان می دهد که افزودن ریفامپین به رژیم های ضد میکروبی، نرخ بهبودی استئومیلیت را افزایش می دهد. بر اساس این یافته ها، ریفامپین کمکی، ممکن است یک ماده ضد میکروبی مفید در درمان استئومیلیت پای دیابتی باشد و ارزیابی دقیق اثرات آن ضروری است.

پرفسور Wilson گفت: ریفامپین یک عامل محرک سیستم سیتوکروم P450 است و با بسیاری از داروهای متابولیزه شده توسط این سیستم ارتباط برقرار می کند. قبل از تجویز ریفامپین، لیست داروهای بیمار برای تعامل بالقوه ی "دارو – دارو" باید با دقت بررسی شود. وی گفت: برخی از فعل و انفعالات ممکن است با تنظیم دوز کنترل شوند، برخی دیگر اصلا نباید همزمان با ریفامپین مصرف شوند. از ریفامپین باید به عنوان داروی کمکی برای درمان آنتی بیوتیکی اصلی استفاده شود، زیرا ممکن است تک درمانی با ریفامپین منجر به مقاومت شود.

این تیم به صورت گذشته نگر به تجزیه و تحلیل داده های 6174 بیمار در بانکهای اطلاعاتیVHA  که از سال 2009 تا 2013 برای DFO معالجه شده بودند، پرداختند.

در کل 130 بیمار حداقل 14 روز با ترکیبی از آنتی بیوتیک ها شامل ریفامپین درمان شدند. ریفامپین بیشتر با فلوئوروکینولون ها (47.7 درصد از بیماران) ، تتراسایکلین ها (28.5 درصد) ، سولفا یا تریمتوپریم (20.8 درصد) و وانکومایسین (15.4 درصد) تجویز شده بود. گروه مقایسه با آنتی بیوتیک های غیر از ریفامپین تحت درمان قرار گرفتند. بیمارانی که در طی 90 روز از تشخیص DFO درگذشتند و یا قطع عضو داشتند، از مطالعه خارج شدند.

نویسندگان اظهار داشتند که علاوه بر ارتباط با سن و علائم بیماری، این مطالعه همچنین نشان داد که نقطه پایانی مرگ و قطع عضو به طور قابل توجهی با هموگلوبین گلیکوزیله(i.e., ≥ 9.5% vs <7.5%, OR 1.22, 95% CI 1.05-1.42, P=0.009) و کراتینین (≥5.0 vs <1.2 mg/dL, OR 1.84, 95% CI 1.37-2.47, P< 0.001)، ارتباط دارد. این نتایج نشان دهنده ی نقش بالقوه ی کنترل گلیسمیک و عملکرد کلیه ها در نتایج بیماران مبتلا به DFO است.

نویسندگان این مطالعه خاطرنشان كردند كه ریفامپین خواص دارویی بی نظیری دارد که آن را برای درمان استئومیلیت مفید می کند. این دارو به استئوبلاستها نفوذ کرده و فعالیت ضد میکروبی خود را در درون سلول ها حفظ می کند، همچنین به بیوفیلم ها نفوذ می کند و در آنجا فعال می ماند. اگرچه باکتریهایی که از نظر متابولیکی فعال هستند به آسانی توسط ضد میکروبهای هدفمند کشته می شوند، اما برخی باکتریهای موجود در بیوفیلمها به dormant state یا حالت خفته در می آیند. این باکتری های خفته یا persister cells، ممکن است دوباره فعال شوند تا به محض متوقف شدن آنتی بیوتیک ها باعث عفونت های مکرر شوند.

نویسندگان گفتند: ریفامپین همچنین فعالیت قدرتمندی را در برابر سلولهای persist در بیوفیلم نشان می دهد که این فعالیت آن نسبت به سایر آنتی بیوتیک های موجود بیشتر است."

محققان گفتند: از محدودیتهای این مطالعه، در نظر نگرفتن مداخلات غیر دارویی مانند مراقبت از زخم، روشهای کاهش فشار بر روی زخم و روشهای افزایش پرفیوژن عروقی است. علاوه بر این، بر اساس تعریف درمان با ریفامپین، بیمارانی که برای دوره های کوتاه مدت (کمتر از 14 روز) این دارو را دریافت کرده بودند یا بیش از 6 هفته پس از تشخیص، ریفامپین دریافت کرده بودند، از مطالعه خارج شدند. قطع زودهنگام درمان و شروع دیررس درمان با ریفامپین ممکن است نمایانگر جمعیت مجزایی از بیماران در هنگام توجه به مدیریت اثرات منفی و استفاده از ریفامپین به عنوان درمان نجاتبخش باشد که خارج از جمعیت تجزیه و تحلیل ما قرار گرفتند. در نهایت محققان خاطر نشان کردند که با خارج نمودن موارد مرگ و قطع عضوهای ماژور در اولین 90 روز پس از تشخیص، بایاس بقا در تجزیه و تحلیل ایجاد شد.

ویلسون افزود: یک کارآزمایی تصادفی و کنترل شده با پلاسبو بر روی ریفامپین به عنوان مکمل برنامه ی آنتی بیوتیک تراپی اصلی توسط برنامه مطالعات امور جانبازان در حال انجام است. این کارآزمایی در حال ثبت نام از داوطلبان است و جزئیات آن در clintrials.gov در دسترس می باشد.

منبع:

https://www.medpagetoday.com/endocrinology/diabetes/83514